□楚天都市報(bào)極目新聞記者 劉閃
武漢的夏先生和妻子購買了太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司的太平全家福單身貴族保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任明明包括新冠病毒肺炎，理賠時卻遇到難題。“保險(xiǎn)公司要的檢測項(xiàng)目，醫(yī)院檢測科根本沒有，我怎么提供？”夏先生說。
(資料圖片僅供參考)
1月9日，極目幫辦記者介入后，保險(xiǎn)公司已與投保人協(xié)商解決。
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夫妻確診新冠理賠遇難題
48歲的夏先生是武漢江夏人。他介紹，2023年是他的本命年，因此特地在去年12月中旬購買了一份意外傷害保險(xiǎn)。夏先生通過保險(xiǎn)代理人購買了太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司湖北分公司的意外保險(xiǎn)，參保費(fèi)用188元，保險(xiǎn)名為太平全家福單身貴族（2022版），保險(xiǎn)期限為一年。他的妻子劉女士去年7月開始送外賣，為了有個保障，夏先生當(dāng)時就給妻子買了同樣一份保險(xiǎn)。
極目新聞記者看到，這份保險(xiǎn)單列舉了所獲保險(xiǎn)保障包括意外傷害責(zé)任和家庭財(cái)產(chǎn)責(zé)任共12項(xiàng)。其中，意外傷害責(zé)任除了各種意外傷害身故、傷殘，還包括新型冠狀病毒肺炎身故全殘保險(xiǎn)金額20萬元，新型冠狀病毒肺炎確診保險(xiǎn)金額2萬元，法定傳染病集中隔離津貼保險(xiǎn)金額200元/人/天（不超過14天）。
夏先生說，去年12月16日，他和妻子察覺出身體有新冠癥狀，就去了江夏區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢查。第二天，兩人在醫(yī)院檢測的2019—nCoV病毒PCR核酸檢測結(jié)果為陽性。夏先生向極目新聞記者提供的門診病歷顯示診斷結(jié)果：新型冠狀病毒感染，輔檢結(jié)果：12月17日核酸門診核酸檢測：陽性。由于醫(yī)院患者太多，住不進(jìn)去，夫妻倆就在小診所吃藥打針治好了病，花費(fèi)兩三千元。
得知自己確診新冠后，夏先生就跟保險(xiǎn)代理人江女士聯(lián)系，發(fā)去醫(yī)院診斷結(jié)果，并提出理賠。江女士向保險(xiǎn)公司反饋后，告訴夏先生需要提交理賠資料包括：客戶身份證明；索賠申請書；二級醫(yī)院帶新冠病毒肺炎明確診斷的門診病歷或出入院病歷；與疾病診斷證書相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其它科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告；加蓋醫(yī)院公章含新型冠狀病毒肺炎明確診斷的診斷說明；核酸陽性專項(xiàng)檢測報(bào)告（陽性報(bào)告內(nèi)含新型冠狀病毒ORFab基因和N基因的具體Ct值均＜35）。
去年12月20日、21日，夏先生將上述六項(xiàng)要求打印出來，先后去了廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院、省人民醫(yī)院等醫(yī)院檢查，醫(yī)生均表示沒有第六項(xiàng)檢查項(xiàng)目，答復(fù)他和妻子已經(jīng)確診不需要該項(xiàng)檢查。
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公司與投保人協(xié)商達(dá)成一致
當(dāng)夏先生向江女士反饋這一結(jié)果后，去年12月24日得到她的答復(fù)是：差資料。
“保險(xiǎn)公司要的檢測項(xiàng)目，醫(yī)院檢測科根本沒有，我怎么提供？”夏先生大為不解，他甚至向保險(xiǎn)代理人詢問過可以檢測的醫(yī)院，不過沒有獲得回復(fù)。最后，只好向極目幫辦求助。
湖北山河律師事務(wù)所律師王帥認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對感染新冠病毒的認(rèn)定及理賠要求，超出了普通人的認(rèn)知和醫(yī)院正常業(yè)務(wù)范圍，若保險(xiǎn)公司是以投保人未提供保險(xiǎn)條款約定的醫(yī)院證明資料為由拒賠，則應(yīng)在投保時盡到相應(yīng)的提示和說明義務(wù)。《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款未做明確說明的，該免責(zé)條款并不產(chǎn)生效力。此外，免責(zé)條款要從實(shí)質(zhì)上來看，有的免責(zé)條款不一定作為專門條款出現(xiàn)，可能出現(xiàn)在合同中的其他部分，只要該條款是減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任或加重了投保人責(zé)任的條款，都屬于免責(zé)條款。
1月9日上午，極目新聞記者將此事向太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司湖北分公司反映。工作人員表示，將轉(zhuǎn)給理賠和客服部門核查跟進(jìn)處理。1月9日下午，夏先生反饋，已有工作人員與他取得聯(lián)系。經(jīng)過溝通，工作人員向夏先生解釋，他本人的保險(xiǎn)在去年12月13日生效后還有15天的等待期，保險(xiǎn)單上已有明確約定，因此在等待期確診無法理賠，他妻子的理賠資料不齊全，沒有血常規(guī)和肺部CT，但公司可以為他們申請全額報(bào)銷治療費(fèi)。
夏先生向記者表示，可以接受保險(xiǎn)公司解決方案，感謝極目幫辦的幫助。
關(guān)鍵詞： 保險(xiǎn)公司 新型冠狀病毒 免責(zé)條款
