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今年以來，湖北、廣東、四川等省份陸續(xù)實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革，參保人去門診就醫(yī)購藥能報銷了，但與此同時，個人醫(yī)保賬戶里的資金減少了。為什么要改革？參保人的權(quán)益是否受到影響？2月20日，湖北日報全媒記者就廣大市民關(guān)心的問題，向有關(guān)部門進行采訪。
熱點一：為什么要推進職工醫(yī)保門診共濟保障改革？是因為統(tǒng)籌基金沒錢了嗎？
答：有質(zhì)疑聲認(rèn)為，是因為統(tǒng)籌基金沒錢了。但實際數(shù)據(jù)顯示，2021年，我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入1.18萬億元，支出0.93萬億元；2022年，收入2.06萬億元，支出1.51萬億元?？傮w上看，醫(yī)?；鹗罩胶?，收支規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
我國現(xiàn)行職工醫(yī)保制度已有20多年歷史，這種“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度模式是特定歷史時期的產(chǎn)物，具有其特殊的歷史作用。隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，退休群眾和患病群眾個人賬戶的錢很快就會花完，出現(xiàn)了個人門診負(fù)擔(dān)重的情況。另一方面，健康狀況較好的年輕人和健康群眾的個人賬戶中大量資金在沉睡，這筆錢只能用于看病，不看病只能“趴”在賬戶上，且這類賬戶占到80%以上。在這種情況下，迫切需要通過建立職工門診共濟保障機制來提高醫(yī)保在門診保障方面的能力，以減輕個人在門診醫(yī)療保障方面的負(fù)擔(dān)。建立健全職工門診共濟保障機制是深化醫(yī)保改革、提高參保職工門診保障水平的客觀需要。實現(xiàn)疾病風(fēng)險的分擔(dān)和資金的共濟，能更大范圍滿足公眾醫(yī)療需求。
熱點二：個人賬戶的“錢”少了，是吃虧了嗎？會影響醫(yī)保待遇嗎？
答：從全國看，實施普通門診統(tǒng)籌后，互助共濟能力顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，將有效減輕普通門診就診費用負(fù)擔(dān)。特別是患病多和罹患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，僅僅減計數(shù)百元，就能報銷千余元甚至數(shù)千元。改革后，大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。
改革前，職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳費和單位繳費的一部分構(gòu)成（退休人員個人不繳費），主要用于保障門診小??；住院、門診大病和部分慢性病的醫(yī)療費用保障由統(tǒng)籌基金保障；改革后，對在職職工而言，單位繳費的部分不再劃到個人賬戶，被納入統(tǒng)籌基金；對退休人員而言，個人賬戶計入從與本人養(yǎng)老金掛鉤，過渡到定額劃入。也就是說，個人賬戶減少的“錢”，將全部轉(zhuǎn)入到統(tǒng)籌基金的“大池子”，用來保障以前不能報銷的門診費用。
例如，武漢市退休職工周某，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前他的個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，以往在門診看病無法報銷。改革后，他的個人賬戶每年劃入為996元，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)花費7150元后，根據(jù)新政，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，可以報銷3990元。雖然周某個人賬戶當(dāng)年少劃入1404元，但他享受待遇卻增加了2586元。
（湖北日報全媒記者 汪菁華）
