湖北日?qǐng)?bào)全媒記者 汪菁華 實(shí)習(xí)生 陳璟暄
職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度建立之后,一系列醫(yī)療機(jī)構(gòu)便民服務(wù)政策也相繼出臺(tái)。目前,武漢市682家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5094家定點(diǎn)藥店已納入門診統(tǒng)籌保障范圍。什么是職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌?如何享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇?如何減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)?2月23日,我省醫(yī)保相關(guān)專家接受湖北日?qǐng)?bào)全媒記者采訪,就相關(guān)問題作出專業(yè)解答。
問:什么是職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌?
(相關(guān)資料圖)
答:普通門診統(tǒng)籌是指參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,按比例報(bào)銷,由統(tǒng)籌基金和個(gè)人來(lái)共同負(fù)擔(dān)。
問:如何享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇?
答:參保人員在待遇期內(nèi)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用在通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接結(jié)算時(shí)按規(guī)定比例報(bào)銷,參保人結(jié)算時(shí)只需要支付個(gè)人自付部分,無(wú)需個(gè)人墊支或來(lái)回跑路報(bào)銷。
問:共濟(jì)保障改革如何減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)?請(qǐng)舉例說明。
答:此次醫(yī)保改革對(duì)于門診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。之前不報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍,有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
例如,武漢市退休職工李某,其每年門診看病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額為4500元。改革前,門診看病只能使用個(gè)人賬戶,每月個(gè)人賬戶劃入260元,即每年個(gè)人賬戶劃入3120元??鄢齻€(gè)人賬戶后,自己需要出1380元。
改革后,門診看病可以使用個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌報(bào)銷,每月個(gè)人賬戶劃入83元,即每年個(gè)人賬戶劃入996元。當(dāng)?shù)匾?guī)定,退休人員門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為4000元。三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別是84%、68%、60%。
當(dāng)其在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診時(shí),醫(yī)??蓤?bào)銷(4500-500)×84%=3360元,個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金報(bào)銷為996+3360=4356元,自己僅需出144元,與改革前相比,待遇提高1236元。
當(dāng)其在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),醫(yī)??蓤?bào)銷(4500-500)×68%=2720元,個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金報(bào)銷=996+2720=3716元,自己僅需出784元,與改革前相比,待遇提高了596元。
當(dāng)其在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),醫(yī)??蓤?bào)銷(4500-500)× 60%=2400元,個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金報(bào)銷=996+2400=3396元,自己僅需出1104元,與改革前相比,待遇提高了276元。
對(duì)發(fā)生的同樣金額的醫(yī)療費(fèi),到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)能報(bào)銷比例更高。差異化的報(bào)銷政策鼓勵(lì)大家“小病到社區(qū)”,也對(duì)門診費(fèi)用較高的參保職工提供了更加有力的保障。
關(guān)鍵詞: 普通門診 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 門診醫(yī)療費(fèi)